E’ stato chiesto alle classi 4B e 4ASA di formare un comitato etico in classe e di discutere il caso proposto sulla falsa riga del comitato etico per la pratica clinica dell’ULSS di Treviso.

Il Caso Clinico

La sig.ra M G di anni 67 è affetta da sclerosi a placche, esordite circa trent’anni fa. La malattia ha seguito un decorso lentamente progressivo con immobilizzazione pressoché completa della paziente (permangono solo i movimenti del collo e minimi movimenti della mano destra) da circa 15 anni. Seguita inizialmente da un altro centro sotto il profilo neurologico (ottenendo scarso beneficio dalla terapia medica che tuttora prosegue), attualmente la paziente è assistita dal nostro centro a domicilio dove vive con un figlio (che risulta anche essere procuratoregenerale della signora) e la nuora, dopo il decesso del marito. Nell’ultimo anno la pazienteè andata incontro ad un peggioramento delle condizioni generali, in particolare della disfagia; recentemente è stata ricoverata in altro Ospedale per insufficienza respiratoria, presumibilmente determinata da un processo flogistico polmonare da ab ingestis. Finora la paziente ha mantenuto un respiro spontaneo, tuttavia per alcuni periodi ha necessitato di supplementazione di O2. Nonostante la disfagia, la paziente si è sempre alimentata normalmente.

Quattro giorni fa, la paziente è giunta al pronto soccorso, mediante ambulanza del 118, presentando dispnea e febbre (38°C). Un RX torace effettuato all’ingresso non rilevava alterazioni parenchimali. La paziente veniva trasferita al reparto di Medicina interna, dove iniziavapoliterapia antibiotica e dov’è tutt’ora ricoverata. Nel corso del ricovero la paziente ha mostrato un ulteriore peggioramento delle condizioni cliniche, in particolare del quadro respiratorio, con dispnea ingravescente e ipossiemia. Un RX torace di 2 giorni fa mostrava “opacamento pressoché massivo del campo polmonare destro con lieve risparmio della zona saper apicale”. Attualmente la paziente è in trattamento con ossigenoterapia con maschera al 100%.

Sono state praticate ripetute bronco-aspirazioni per la rimozione dei secreti bronchiali. Questa mattina il quadro risulta ulteriormente peggiorato (referto come da esito RX torace odierno e consulenza pneumologica). Da due giorni la paziente ha smesso di alimentarsi; è sottoposta a fluido terapiaperiferica. Nonostante le condizioni cliniche compromesse, la paziente si mantiene per lo più lucida e orientata.
È stata richiesta la consulenza del medico rianimatore al fine di definire gli interventi medici più appropriati per la gestione dell’attuale situazione respiratoria, che permane gravemente compromessa. Il rianimatore ha prospettato la possibilità di praticare una tracheotomia, che consentirebbe una migliore ventilazione spontanea della paziente (e la possibilità in caso di necessità, di avviare una ventilazione meccanica), ma anche una più agevole e meno cruenta aspirazione tracheo-bronchiale.

La paziente è assistita dai due figli e dalle nuore; è stata assistita dal marito fino al decesso di alcuni mesi fa. I familiari riferiscono che la paziente, con la quale attualmente è difficile comunicare, ha pienaconsapevolezza della propria malattia e che, fin dall’esordio di questa, avrebbe avanzato ripetutamente richieste di anticipazione della morte. In ogni caso la paziente, che più volte ha manifestato il forte disagio di convivere con la sua malattia, non intende ricevere trattamenti medici, soprattutto di tipo invasivo; già in passato si è mostrata contraria al posizionamento della gastrostomia percutanea (PEG) per potersi alimentare. Dalle dichiarazioni del figlio convivente risulta, inoltre, che in occasione di questo ricovero la paziente abbia manifestato disappunto per la richiesta di soccorso e il trasferimento in ospedale e che più volte abbia rimproverato il figlio di ciò; in questi giorni, inoltre, la paziente si mostra restia ad accettare le manovre strumentali, come ad esempio la bronco-aspirazione.

La consulenza di etica clinica viene richiesta circa la proposta di intervento di tracheotomia e di PEG.